Quy định về quyền yêu cầu của người tham gia bảo hiểm khi doanh nghiệp từ chối bồi thường là gì? Tìm hiểu chi tiết quyền lợi và quy trình pháp lý.
1. Quy định về quyền yêu cầu của người tham gia bảo hiểm khi doanh nghiệp từ chối bồi thường là gì?
Câu hỏi: Quy định về quyền yêu cầu của người tham gia bảo hiểm khi doanh nghiệp từ chối bồi thường là gì? Trong lĩnh vực bảo hiểm, việc từ chối bồi thường từ phía doanh nghiệp bảo hiểm là một vấn đề thường gặp và gây tranh cãi. Khi doanh nghiệp từ chối bồi thường, người tham gia bảo hiểm có quyền yêu cầu xem xét lại, yêu cầu bồi thường hoặc khởi kiện để bảo vệ quyền lợi của mình.
Quyền yêu cầu của người tham gia bảo hiểm khi doanh nghiệp từ chối bồi thường được quy định cụ thể như sau:
- Quyền yêu cầu giải thích rõ lý do từ chối: Khi doanh nghiệp bảo hiểm từ chối bồi thường, người tham gia bảo hiểm có quyền yêu cầu doanh nghiệp đưa ra lý do từ chối một cách rõ ràng và chi tiết. Lý do từ chối cần phải căn cứ trên các điều khoản của hợp đồng bảo hiểm và các quy định pháp luật liên quan.
- Quyền yêu cầu giải quyết lại: Nếu người tham gia bảo hiểm không đồng ý với quyết định từ chối của doanh nghiệp, họ có thể yêu cầu doanh nghiệp xem xét lại hồ sơ bồi thường. Người tham gia bảo hiểm có thể cung cấp thêm các tài liệu, chứng cứ bổ sung để làm rõ tính hợp lý của yêu cầu bồi thường.
- Quyền yêu cầu hòa giải: Trong trường hợp không đạt được thỏa thuận sau khi yêu cầu xem xét lại, người tham gia bảo hiểm có quyền yêu cầu hòa giải với sự tham gia của hòa giải viên trung lập. Quá trình hòa giải giúp các bên đạt được thỏa thuận mà không cần phải đưa vụ việc ra tòa án, tiết kiệm thời gian và chi phí.
- Quyền khởi kiện ra tòa án: Nếu hòa giải không đạt kết quả, người tham gia bảo hiểm có quyền khởi kiện doanh nghiệp bảo hiểm ra tòa án để yêu cầu bồi thường. Quy trình khởi kiện được thực hiện theo Bộ luật Tố tụng dân sự, bao gồm việc nộp đơn khởi kiện, tham gia phiên xét xử và tuân thủ phán quyết của tòa án.
- Quyền yêu cầu thi hành phán quyết: Trong trường hợp phán quyết của tòa án có lợi cho người tham gia bảo hiểm, họ có quyền yêu cầu thi hành phán quyết này. Doanh nghiệp bảo hiểm có trách nhiệm thực hiện bồi thường đầy đủ theo phán quyết của tòa án.
Như vậy, khi doanh nghiệp bảo hiểm từ chối bồi thường, người tham gia bảo hiểm có nhiều quyền yêu cầu để bảo vệ quyền lợi của mình, từ việc yêu cầu giải thích, yêu cầu giải quyết lại, đến hòa giải và khởi kiện.
2. Ví dụ minh họa
Một ví dụ cụ thể về quyền yêu cầu của người tham gia bảo hiểm khi doanh nghiệp từ chối bồi thường là trường hợp của bà L và Công ty bảo hiểm Z. Bà L đã tham gia bảo hiểm sức khỏe tại Công ty Z và yêu cầu bồi thường sau khi thực hiện phẫu thuật do bệnh lý nghiêm trọng. Tuy nhiên, Công ty bảo hiểm Z từ chối bồi thường với lý do rằng căn bệnh của bà L là bệnh có sẵn và không nằm trong phạm vi bảo hiểm.
Bà L không đồng ý với quyết định này và đã yêu cầu Công ty bảo hiểm Z giải thích rõ lý do từ chối, đồng thời cung cấp thêm các tài liệu y tế chứng minh rằng căn bệnh không phải là bệnh có sẵn. Sau khi xem xét lại, Công ty bảo hiểm Z vẫn giữ nguyên quyết định từ chối bồi thường. Bà L sau đó đã yêu cầu hòa giải với sự tham gia của một hòa giải viên trung lập, nhưng quá trình hòa giải không đạt được kết quả.
Cuối cùng, bà L khởi kiện Công ty bảo hiểm Z ra tòa án. Tòa án sau khi xem xét các bằng chứng đã ra phán quyết yêu cầu Công ty bảo hiểm Z phải bồi thường cho bà L toàn bộ chi phí phẫu thuật. Trường hợp này minh họa rõ ràng về quyền yêu cầu của người tham gia bảo hiểm khi bị từ chối bồi thường và cách họ có thể sử dụng công cụ pháp lý để bảo vệ quyền lợi của mình.
3. Những vướng mắc thực tế
Mặc dù pháp luật quy định rõ ràng quyền yêu cầu của người tham gia bảo hiểm khi bị từ chối bồi thường, vẫn tồn tại nhiều vướng mắc trong thực tế:
• Thiếu thông tin về lý do từ chối: Một số doanh nghiệp bảo hiểm không cung cấp đầy đủ hoặc rõ ràng về lý do từ chối bồi thường, khiến người tham gia bảo hiểm không nắm rõ cơ sở pháp lý để yêu cầu giải quyết lại.
• Khó khăn trong việc cung cấp tài liệu bổ sung: Để yêu cầu giải quyết lại hoặc khởi kiện, người tham gia bảo hiểm cần cung cấp đầy đủ các tài liệu và chứng cứ. Tuy nhiên, việc thu thập và nộp đủ các tài liệu cần thiết có thể gặp khó khăn, đặc biệt khi doanh nghiệp bảo hiểm không hợp tác hoặc yêu cầu các tài liệu không hợp lý.
• Quá trình hòa giải không đạt kết quả: Mặc dù hòa giải là phương thức được khuyến khích, nhưng trong nhiều trường hợp, các bên không đạt được thỏa thuận do sự thiếu thiện chí hoặc sự khác biệt quá lớn về quan điểm.
• Thời gian tố tụng kéo dài: Quá trình tố tụng tại tòa án có thể kéo dài nhiều tháng hoặc thậm chí nhiều năm, làm cho người tham gia bảo hiểm phải chờ đợi lâu để nhận được quyền lợi của mình. Điều này gây thiệt hại không chỉ về tài chính mà còn về tinh thần cho người tham gia bảo hiểm.
4. Những lưu ý cần thiết
Để bảo vệ quyền lợi khi yêu cầu bồi thường từ doanh nghiệp bảo hiểm, người tham gia bảo hiểm cần lưu ý những điều sau:
• Nắm rõ quyền và nghĩa vụ của mình: Người tham gia bảo hiểm cần tìm hiểu kỹ các điều khoản trong hợp đồng bảo hiểm để nắm rõ quyền và nghĩa vụ của mình. Điều này giúp họ biết cách yêu cầu giải quyết khi bị từ chối bồi thường.
• Chuẩn bị đầy đủ tài liệu và bằng chứng: Trước khi yêu cầu giải quyết lại hoặc khởi kiện, người tham gia bảo hiểm cần thu thập và chuẩn bị đầy đủ các tài liệu, chứng cứ liên quan để hỗ trợ cho lập luận của mình.
• Thể hiện thiện chí hợp tác: Khi yêu cầu giải quyết lại hoặc tham gia hòa giải, người tham gia bảo hiểm nên thể hiện thiện chí hợp tác, lắng nghe và đàm phán một cách công bằng với doanh nghiệp bảo hiểm để đạt được thỏa thuận tốt nhất.
• Tham khảo ý kiến của luật sư: Trong trường hợp không đạt được thỏa thuận hoặc cần khởi kiện, người tham gia bảo hiểm nên tham khảo ý kiến của luật sư hoặc chuyên gia pháp lý để có sự chuẩn bị tốt cho quá trình tố tụng.
• Kiên nhẫn và quyết tâm theo đuổi quyền lợi: Khi bị từ chối bồi thường, người tham gia bảo hiểm cần có tinh thần kiên nhẫn và quyết tâm theo đuổi quyền lợi của mình, kể cả khi quá trình giải quyết kéo dài và phức tạp.
5. Căn cứ pháp lý
Việc quy định quyền yêu cầu của người tham gia bảo hiểm khi bị từ chối bồi thường tại Việt Nam được thực hiện dựa trên các căn cứ pháp lý sau:
• Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000, sửa đổi bổ sung năm 2010, 2019.
• Bộ luật Dân sự năm 2015, quy định về quyền yêu cầu và thời hạn khởi kiện trong các tranh chấp dân sự.
• Bộ luật Tố tụng dân sự năm 2015, quy định về quy trình khởi kiện và giải quyết tranh chấp tại tòa án.
• Nghị định 73/2016/NĐ-CP về quy định chi tiết thi hành Luật Kinh doanh bảo hiểm.
• Thông tư 155/2015/TT-BTC hướng dẫn thực hiện quy định về hoạt động kinh doanh bảo hiểm.
Xem thêm chi tiết về bảo hiểm tại đây: Bảo hiểm tại PVL Group
Tham khảo thêm về các vụ vi phạm pháp luật tại: PLO – Pháp luật.
