Khi nào người tham gia bảo hiểm sức khỏe có quyền yêu cầu bồi thường?

1. Khi nào người tham gia bảo hiểm sức khỏe có quyền yêu cầu bồi thường?

Người tham gia bảo hiểm sức khỏe có quyền yêu cầu bồi thường khi gặp rủi ro về sức khỏe mà rủi ro đó nằm trong phạm vi bảo hiểm đã ký kết trong hợp đồng bảo hiểm. Việc yêu cầu bồi thường phải tuân thủ các điều khoản và điều kiện quy định trong hợp đồng, bao gồm các rủi ro được bảo hiểm, mức chi trả và quy trình nộp hồ sơ bồi thường. Dưới đây là các trường hợp cụ thể khi người tham gia bảo hiểm sức khỏe có quyền yêu cầu bồi thường:

• Rủi ro nằm trong phạm vi bảo hiểm: Người tham gia bảo hiểm có quyền yêu cầu bồi thường nếu gặp các rủi ro đã được quy định trong hợp đồng bảo hiểm, như bệnh tật, tai nạn, phẫu thuật, điều trị nội trú, hoặc điều trị ngoại trú. Các điều khoản bảo hiểm thường liệt kê chi tiết các rủi ro được bảo hiểm và các chi phí được chi trả như phí khám bệnh, chi phí phẫu thuật, tiền thuốc, và chi phí chăm sóc sau điều trị.
• Điều trị tại cơ sở y tế hợp pháp: Người tham gia bảo hiểm cần thực hiện điều trị tại các cơ sở y tế được chỉ định hoặc được công nhận hợp pháp bởi công ty bảo hiểm. Điều này đảm bảo rằng các dịch vụ y tế được cung cấp đúng tiêu chuẩn và chi phí được kiểm soát hợp lý.
• Tuân thủ thời hạn yêu cầu bồi thường: Hợp đồng bảo hiểm thường quy định thời hạn yêu cầu bồi thường, ví dụ 30 hoặc 60 ngày kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm. Người tham gia cần nộp hồ sơ bồi thường trong thời hạn này để đảm bảo quyền lợi của mình được chi trả đầy đủ và kịp thời.
• Cung cấp đầy đủ giấy tờ chứng minh: Để yêu cầu bồi thường, người tham gia bảo hiểm phải nộp đầy đủ giấy tờ liên quan, bao gồm giấy khám bệnh, hóa đơn thanh toán, chứng từ y tế, và các tài liệu liên quan khác để chứng minh rằng rủi ro xảy ra và chi phí đã được chi trả.
• Không thuộc trường hợp loại trừ: Quyền yêu cầu bồi thường chỉ áp dụng nếu rủi ro không thuộc các trường hợp loại trừ đã được nêu rõ trong hợp đồng bảo hiểm. Ví dụ, bảo hiểm có thể loại trừ các trường hợp như tự tử, hành vi cố ý gây thương tích cho bản thân, hoặc vi phạm pháp luật trong quá trình điều trị.
• Thực hiện đúng quy trình yêu cầu bồi thường: Người tham gia bảo hiểm cần tuân thủ đúng quy trình yêu cầu bồi thường do công ty bảo hiểm hướng dẫn, bao gồm việc nộp hồ sơ đầy đủ và kịp thời, cung cấp thông tin chính xác và trung thực.

2. Ví dụ minh họa

Một người tham gia bảo hiểm sức khỏe ký hợp đồng bảo hiểm với công ty bảo hiểm A để được bảo vệ trước các rủi ro về bệnh tật và tai nạn. Sau 1 năm, người này phát hiện mắc bệnh viêm phổi và phải điều trị nội trú tại bệnh viện.

• Quyền yêu cầu bồi thường: Theo hợp đồng, viêm phổi là rủi ro thuộc phạm vi bảo hiểm và người tham gia có quyền yêu cầu bồi thường chi phí điều trị nội trú, bao gồm chi phí giường bệnh, tiền thuốc, và các dịch vụ chăm sóc y tế khác. Tổng chi phí điều trị là 50 triệu đồng, trong đó 30 triệu đồng được công ty bảo hiểm chi trả, theo mức chi trả tối đa của hợp đồng.
• Thủ tục yêu cầu bồi thường: Người tham gia bảo hiểm đã nộp đầy đủ giấy tờ chứng minh như giấy ra viện, hóa đơn thanh toán, và các chứng từ liên quan cho công ty bảo hiểm A. Sau khi kiểm tra và xác minh, công ty đã tiến hành chi trả số tiền bồi thường 30 triệu đồng trong thời gian quy định.

3. Những vướng mắc thực tế

• Thiếu hiểu biết về quyền lợi bảo hiểm: Nhiều người tham gia bảo hiểm chưa nắm rõ quyền lợi bảo hiểm của mình, dẫn đến tình trạng không biết khi nào và làm thế nào để yêu cầu bồi thường. Điều này thường xảy ra do thiếu sự tư vấn đầy đủ từ phía công ty bảo hiểm hoặc không đọc kỹ hợp đồng bảo hiểm.
• Thiếu giấy tờ chứng minh: Việc yêu cầu bồi thường thường yêu cầu nhiều giấy tờ chứng minh như hóa đơn thanh toán, giấy ra viện, đơn thuốc, v.v. Nếu người tham gia bảo hiểm không chuẩn bị đầy đủ hoặc mất các giấy tờ này, công ty bảo hiểm có thể từ chối chi trả.
• Thời hạn yêu cầu bồi thường không rõ ràng: Một số hợp đồng bảo hiểm không quy định rõ ràng về thời hạn yêu cầu bồi thường hoặc quy trình xử lý bồi thường, gây khó khăn cho người tham gia trong việc xác định thời điểm và phương thức yêu cầu bồi thường.
• Trường hợp loại trừ chưa minh bạch: Các trường hợp loại trừ trong hợp đồng bảo hiểm có thể không được nêu rõ hoặc khó hiểu, dẫn đến tình trạng người tham gia bảo hiểm yêu cầu bồi thường cho các rủi ro thuộc trường hợp loại trừ và bị từ chối chi trả.

4. Những lưu ý cần thiết

• Hiểu rõ hợp đồng bảo hiểm: Trước khi ký hợp đồng, người tham gia bảo hiểm cần đọc kỹ các điều khoản về phạm vi bảo hiểm, mức chi trả, các trường hợp loại trừ, và thời hạn yêu cầu bồi thường để hiểu rõ quyền lợi và trách nhiệm của mình.
• Chuẩn bị đầy đủ giấy tờ: Người tham gia bảo hiểm cần lưu giữ đầy đủ các giấy tờ y tế liên quan như giấy khám bệnh, giấy ra viện, hóa đơn thanh toán, và các chứng từ khác. Điều này giúp đảm bảo rằng yêu cầu bồi thường được giải quyết nhanh chóng và đầy đủ.
• Nắm rõ quy trình yêu cầu bồi thường: Người tham gia bảo hiểm cần nắm rõ quy trình yêu cầu bồi thường từ phía công ty bảo hiểm, bao gồm các bước nộp hồ sơ, thời hạn yêu cầu, và cách thức liên lạc với bộ phận chăm sóc khách hàng để nhận hỗ trợ khi cần.
• Chọn gói bảo hiểm phù hợp: Người tham gia bảo hiểm nên cân nhắc lựa chọn gói bảo hiểm phù hợp với nhu cầu sức khỏe và khả năng tài chính của mình, đồng thời đảm bảo rằng gói bảo hiểm đã lựa chọn cung cấp đủ quyền lợi bảo hiểm cần thiết.
• Yêu cầu tư vấn đầy đủ từ công ty bảo hiểm: Trước khi tham gia bảo hiểm, người tham gia nên yêu cầu công ty bảo hiểm tư vấn chi tiết về quyền lợi, quy trình yêu cầu bồi thường, và các điều kiện chi trả để đảm bảo rằng mọi thông tin đã được nắm bắt đầy đủ.

5. Căn cứ pháp lý

• Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022: Quy định về quyền và nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm, bao gồm quyền yêu cầu bồi thường khi xảy ra rủi ro nằm trong phạm vi bảo hiểm.
• Nghị định 73/2016/NĐ-CP về kinh doanh bảo hiểm: Hướng dẫn chi tiết về quy trình yêu cầu bồi thường và trách nhiệm của các bên trong việc giải quyết bồi thường.
• Thông tư 50/2017/TT-BTC về quản lý tài chính doanh nghiệp bảo hiểm: Đưa ra các quy định về quản lý tài chính và xử lý bồi thường cho người tham gia bảo hiểm sức khỏe.
• Luật Bảo vệ quyền lợi người tiêu dùng 2010: Đảm bảo quyền của người tham gia bảo hiểm được thông tin đầy đủ về quyền lợi bảo hiểm và được bảo vệ khi xảy ra tranh chấp về bồi thường.

Tham khảo thêm các quy định pháp luật liên quan tại PVL Group.