Các trường hợp nào thì doanh nghiệp bảo hiểm được quyền từ chối yêu cầu giải quyết tranh chấp của khách hàng? Tìm hiểu chi tiết và các quy định pháp lý liên quan.
1. Các trường hợp nào thì doanh nghiệp bảo hiểm được quyền từ chối yêu cầu giải quyết tranh chấp của khách hàng?
Câu hỏi: Các trường hợp nào thì doanh nghiệp bảo hiểm được quyền từ chối yêu cầu giải quyết tranh chấp của khách hàng? Trong lĩnh vực bảo hiểm, tranh chấp giữa khách hàng và doanh nghiệp bảo hiểm không phải là điều hiếm gặp. Những tranh chấp này thường liên quan đến việc thanh toán quyền lợi bảo hiểm, bồi thường thiệt hại, hoặc phạm vi bảo hiểm. Tuy nhiên, không phải tất cả các yêu cầu giải quyết tranh chấp từ phía khách hàng đều được chấp nhận.
Doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối yêu cầu giải quyết tranh chấp của khách hàng trong các trường hợp sau:
- Khách hàng vi phạm điều khoản hợp đồng: Nếu khách hàng không tuân thủ các điều khoản của hợp đồng bảo hiểm, như không khai báo trung thực, không cung cấp đầy đủ thông tin, hoặc không tuân thủ các nghĩa vụ bảo hiểm đã được quy định, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối giải quyết tranh chấp. Ví dụ, nếu khách hàng không báo cáo sự kiện bảo hiểm trong thời hạn quy định, doanh nghiệp bảo hiểm có thể từ chối giải quyết.
- Tranh chấp không thuộc phạm vi bảo hiểm: Hợp đồng bảo hiểm quy định rõ phạm vi bảo hiểm và các trường hợp ngoại trừ (không được bảo hiểm). Nếu tranh chấp liên quan đến sự kiện không thuộc phạm vi bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối yêu cầu của khách hàng. Ví dụ, trong bảo hiểm xe ô tô, thiệt hại do lỗi cố ý của tài xế không thuộc phạm vi bảo hiểm và có thể bị từ chối.
- Trường hợp có dấu hiệu gian lận bảo hiểm: Doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối giải quyết tranh chấp nếu có bằng chứng cho thấy khách hàng đã thực hiện hành vi gian lận bảo hiểm, chẳng hạn như giả mạo hồ sơ, khai man sự kiện bảo hiểm, hoặc cung cấp thông tin sai lệch để nhận tiền bồi thường.
- Tranh chấp không được giải quyết thông qua phương thức hòa giải hoặc trọng tài: Nhiều hợp đồng bảo hiểm có điều khoản yêu cầu các bên phải thử hòa giải hoặc trọng tài trước khi đưa tranh chấp ra tòa án. Nếu khách hàng không tuân thủ quy định này và yêu cầu đưa tranh chấp ra tòa án ngay lập tức, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối yêu cầu giải quyết.
- Yêu cầu không có căn cứ pháp lý hoặc không hợp lệ: Nếu yêu cầu của khách hàng không có căn cứ pháp lý rõ ràng hoặc không phù hợp với quy định của pháp luật, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối giải quyết. Điều này thường xảy ra khi khách hàng không cung cấp đủ bằng chứng hoặc tài liệu cần thiết để chứng minh yêu cầu của mình.
Như vậy, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối yêu cầu giải quyết tranh chấp trong các trường hợp nêu trên, đảm bảo tuân thủ các điều khoản của hợp đồng và quy định pháp luật hiện hành.
2. Ví dụ minh họa
Một ví dụ cụ thể về việc doanh nghiệp bảo hiểm từ chối giải quyết tranh chấp là trường hợp của ông A và Công ty bảo hiểm B. Ông A đã tham gia bảo hiểm sức khỏe với Công ty bảo hiểm B, nhưng sau khi xảy ra sự kiện bảo hiểm là ông A phải điều trị bệnh tại một bệnh viện không được liên kết với doanh nghiệp bảo hiểm, ông A yêu cầu doanh nghiệp bảo hiểm thanh toán toàn bộ chi phí điều trị.
Công ty bảo hiểm B từ chối yêu cầu bồi thường của ông A với lý do rằng hợp đồng bảo hiểm quy định rõ chỉ thanh toán chi phí điều trị tại các bệnh viện liên kết. Trường hợp này, doanh nghiệp bảo hiểm B có quyền từ chối giải quyết tranh chấp do yêu cầu của ông A không phù hợp với điều khoản hợp đồng.
Ông A sau đó đã yêu cầu hòa giải, nhưng doanh nghiệp bảo hiểm B vẫn giữ nguyên lập trường của mình và không đồng ý thanh toán. Cuối cùng, ông A quyết định khởi kiện ra tòa án, nhưng tòa án cũng bác bỏ yêu cầu của ông A do vi phạm điều khoản hợp đồng bảo hiểm.
Ví dụ này minh họa rõ ràng về tình huống mà doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối giải quyết tranh chấp vì yêu cầu của khách hàng không nằm trong phạm vi bảo hiểm đã thỏa thuận.
3. Những vướng mắc thực tế
Mặc dù doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối yêu cầu giải quyết tranh chấp của khách hàng trong một số trường hợp nhất định, vẫn tồn tại nhiều vướng mắc trong thực tế:
• Thiếu sự minh bạch trong hợp đồng bảo hiểm: Một số hợp đồng bảo hiểm có các điều khoản không rõ ràng hoặc quá phức tạp, khiến khách hàng không hiểu rõ quyền lợi và nghĩa vụ của mình. Khi xảy ra tranh chấp, khách hàng có thể cảm thấy rằng doanh nghiệp bảo hiểm đang cố tình lợi dụng sự không rõ ràng này để từ chối giải quyết yêu cầu.
• Khách hàng không hiểu rõ các điều khoản loại trừ: Nhiều khách hàng không nắm rõ các trường hợp loại trừ được quy định trong hợp đồng bảo hiểm, dẫn đến việc họ đưa ra các yêu cầu không hợp lý. Khi doanh nghiệp bảo hiểm từ chối giải quyết yêu cầu, khách hàng có thể cảm thấy bị thiệt thòi và không hài lòng, từ đó dẫn đến căng thẳng và mất lòng tin vào doanh nghiệp bảo hiểm.
• Khó khăn trong việc xác định hành vi gian lận bảo hiểm: Mặc dù doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối giải quyết các tranh chấp có dấu hiệu gian lận, nhưng việc xác định gian lận không phải lúc nào cũng dễ dàng. Điều này đòi hỏi doanh nghiệp bảo hiểm phải thu thập đủ bằng chứng và có sự hỗ trợ của các cơ quan chức năng để xác minh tính chính xác của sự kiện bảo hiểm.
• Tranh cãi về thẩm quyền giải quyết tranh chấp: Trong một số trường hợp, khách hàng không tuân thủ quy định về thẩm quyền giải quyết tranh chấp đã được thỏa thuận trong hợp đồng (chẳng hạn như hòa giải hoặc trọng tài). Điều này gây khó khăn cho doanh nghiệp bảo hiểm trong việc từ chối hoặc chuyển hướng giải quyết tranh chấp đúng quy trình.
4. Những lưu ý cần thiết
Để tránh các tranh chấp không đáng có và xử lý yêu cầu giải quyết tranh chấp một cách hiệu quả, cả doanh nghiệp bảo hiểm và khách hàng cần lưu ý những điều sau:
• Làm rõ các điều khoản trong hợp đồng bảo hiểm: Doanh nghiệp bảo hiểm cần đảm bảo rằng hợp đồng bảo hiểm được soạn thảo một cách rõ ràng, dễ hiểu và minh bạch. Các điều khoản về phạm vi bảo hiểm, điều kiện bồi thường, và các trường hợp loại trừ cần được giải thích cụ thể để tránh hiểu nhầm.
• Khách hàng cần hiểu rõ hợp đồng bảo hiểm: Trước khi ký kết hợp đồng bảo hiểm, khách hàng nên đọc kỹ các điều khoản, đặc biệt là các trường hợp loại trừ và phạm vi bảo hiểm. Nếu có thắc mắc, họ cần hỏi rõ để tránh tranh chấp về sau.
• Tuân thủ quy trình giải quyết tranh chấp: Khi có tranh chấp, cả khách hàng và doanh nghiệp bảo hiểm cần tuân thủ quy trình giải quyết đã được thỏa thuận trong hợp đồng, bao gồm các bước hòa giải, trọng tài hoặc các phương thức khác trước khi khởi kiện ra tòa án.
• Minh bạch trong xử lý tranh chấp: Doanh nghiệp bảo hiểm cần xử lý yêu cầu của khách hàng một cách minh bạch và chuyên nghiệp. Nếu phải từ chối giải quyết yêu cầu, doanh nghiệp cần cung cấp lý do cụ thể và có căn cứ pháp lý rõ ràng để tránh căng thẳng và mất lòng tin từ phía khách hàng.
• Chuẩn bị đầy đủ bằng chứng: Trong trường hợp nghi ngờ có dấu hiệu gian lận bảo hiểm, doanh nghiệp cần thu thập đầy đủ bằng chứng và báo cáo với cơ quan chức năng để có cơ sở từ chối giải quyết tranh chấp một cách hợp lý.
5. Căn cứ pháp lý
Việc doanh nghiệp bảo hiểm từ chối yêu cầu giải quyết tranh chấp của khách hàng tại Việt Nam được thực hiện dựa trên các căn cứ pháp lý sau:
• Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000, sửa đổi bổ sung năm 2010, 2019.
• Bộ luật Dân sự năm 2015.
• Nghị định 73/2016/NĐ-CP về quy định chi tiết thi hành Luật Kinh doanh bảo hiểm.
• Thông tư 155/2015/TT-BTC hướng dẫn thực hiện quy định về hoạt động kinh doanh bảo hiểm.
• Luật Bảo vệ quyền lợi người tiêu dùng năm 2010 với các quy định liên quan đến quyền lợi của khách hàng khi tham gia bảo hiểm.
Xem thêm chi tiết về bảo hiểm tại đây: Bảo hiểm tại PVL Group
Tham khảo thêm về các vụ vi phạm pháp luật tại: PLO – Pháp luật.
