Bảo hiểm y tế có chi trả cho dịch vụ y tế không nằm trong danh mục không?

Bảo hiểm y tế có chi trả cho dịch vụ y tế không nằm trong danh mục không? cách thực hiện, ví dụ minh họa cụ thể và những lưu ý quan trọng. Cập nhật từ Luật PVL Group.

1. Bảo hiểm y tế có chi trả cho dịch vụ y tế không nằm trong danh mục không?

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách an sinh xã hội quan trọng, giúp giảm bớt gánh nặng chi phí y tế cho người dân khi gặp phải các vấn đề về sức khỏe. Tuy nhiên, không phải tất cả các dịch vụ y tế đều được bảo hiểm y tế chi trả. Theo quy định, BHYT chỉ chi trả cho những dịch vụ, kỹ thuật y tế nằm trong danh mục do Bộ Y tế quy định. Các dịch vụ y tế không nằm trong danh mục này thường không được BHYT chi trả hoặc chỉ được hỗ trợ một phần nhỏ.

Các dịch vụ y tế không nằm trong danh mục chi trả BHYT thường bao gồm:

1. Các kỹ thuật y tế cao cấp, mới áp dụng: Một số kỹ thuật y tế mới hoặc cao cấp, chưa được cập nhật vào danh mục của BHYT sẽ không được chi trả. Ví dụ: phẫu thuật thẩm mỹ, cấy ghép tế bào gốc hoặc điều trị bằng công nghệ mới chưa được công nhận.
2. Dịch vụ ngoài quy định: Bao gồm các dịch vụ như khám sức khỏe định kỳ, khám yêu cầu, hoặc các dịch vụ phục vụ mục đích cá nhân như kiểm tra sức khỏe để xin việc, thi bằng lái xe.
3. Thuốc và vật tư y tế không nằm trong danh mục: Một số loại thuốc hoặc vật tư y tế không được bảo hiểm y tế phê duyệt cũng sẽ không được chi trả.
4. Khám chữa bệnh tại các cơ sở không liên kết với BHYT: Nếu người bệnh lựa chọn khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với BHYT, quyền lợi chi trả sẽ bị hạn chế.

2. Cách thực hiện khi dịch vụ y tế không nằm trong danh mục chi trả của bảo hiểm y tế

Để biết chính xác dịch vụ y tế có được BHYT chi trả hay không, người bệnh và người tham gia BHYT cần thực hiện các bước sau:

1. Kiểm tra danh mục chi trả của BHYT: Người tham gia BHYT có thể tra cứu danh mục dịch vụ, thuốc và kỹ thuật được chi trả qua Cổng thông tin điện tử của Bảo hiểm xã hội Việt Nam hoặc hỏi trực tiếp tại các cơ sở y tế.
2. Tư vấn trước khi sử dụng dịch vụ y tế: Trước khi sử dụng bất kỳ dịch vụ y tế nào, đặc biệt là các dịch vụ kỹ thuật cao hoặc điều trị đặc biệt, người bệnh nên tư vấn với bác sĩ hoặc bộ phận bảo hiểm y tế của bệnh viện để biết rõ về phạm vi chi trả.
3. Yêu cầu hóa đơn và biên lai đầy đủ: Đối với các dịch vụ không được BHYT chi trả, người bệnh cần yêu cầu hóa đơn, biên lai đầy đủ để làm cơ sở đối chiếu và sử dụng khi cần thiết, như kê khai thuế hoặc bảo hiểm sức khỏe tư nhân.
4. Liên hệ cơ quan BHYT khi cần: Nếu có thắc mắc hoặc cần khiếu nại về việc không được chi trả, người tham gia BHYT có thể liên hệ trực tiếp với cơ quan bảo hiểm y tế để được hỗ trợ.

3. Ví dụ minh họa về việc chi trả bảo hiểm y tế cho dịch vụ ngoài danh mục

Ví dụ: Anh Hùng bị đau khớp và được chỉ định điều trị bằng phương pháp cấy tế bào gốc – một kỹ thuật y tế cao cấp và mới áp dụng tại Việt Nam. Tuy nhiên, kỹ thuật này chưa nằm trong danh mục chi trả của BHYT. Anh Hùng đã phải tự chi trả toàn bộ chi phí điều trị, mặc dù anh đã tham gia BHYT nhiều năm.

Trường hợp này cho thấy tầm quan trọng của việc nắm rõ danh mục dịch vụ chi trả của BHYT trước khi sử dụng các kỹ thuật điều trị mới hoặc cao cấp, giúp người bệnh có kế hoạch tài chính phù hợp.

4. Những lưu ý cần thiết khi sử dụng dịch vụ y tế không nằm trong danh mục bảo hiểm y tế

• Luôn kiểm tra trước khi sử dụng dịch vụ y tế: Trước khi tiến hành các kỹ thuật hoặc sử dụng thuốc, người bệnh cần kiểm tra xem dịch vụ đó có nằm trong danh mục BHYT chi trả hay không để tránh chi phí không mong muốn.
• Chọn cơ sở y tế có hợp đồng với BHYT: Để đảm bảo quyền lợi chi trả cao nhất, người tham gia BHYT nên chọn các cơ sở y tế có hợp đồng với bảo hiểm y tế.
• Đặt câu hỏi với bác sĩ về phương án điều trị: Hãy hỏi bác sĩ về các phương án điều trị thay thế có thể nằm trong danh mục BHYT chi trả. Điều này giúp giảm thiểu chi phí mà người bệnh phải tự chi trả.
• Sử dụng bảo hiểm sức khỏe tư nhân kết hợp: Đối với những dịch vụ không nằm trong danh mục BHYT, người tham gia có thể sử dụng kết hợp bảo hiểm sức khỏe tư nhân để tăng cường quyền lợi chi trả.

5. Căn cứ pháp luật

Việc chi trả bảo hiểm y tế cho các dịch vụ y tế được quy định tại:

• Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014, quy định chi tiết về đối tượng, quyền lợi và phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế.
• Nghị định 146/2018/NĐ-CP, hướng dẫn chi tiết về việc thực hiện bảo hiểm y tế, bao gồm danh mục dịch vụ y tế được chi trả.
• Thông tư 30/2020/TT-BYT, hướng dẫn về danh mục thuốc, kỹ thuật và dịch vụ y tế được chi trả bởi BHYT.

Những căn cứ pháp lý này giúp người tham gia BHYT hiểu rõ quyền lợi của mình khi sử dụng các dịch vụ y tế.

Kết luận

Bảo hiểm y tế là một công cụ bảo vệ sức khỏe quan trọng cho người dân, nhưng không phải tất cả các dịch vụ y tế đều được chi trả. Người tham gia cần hiểu rõ danh mục chi trả và luôn kiểm tra trước khi sử dụng dịch vụ y tế. Sự kết hợp giữa BHYT và bảo hiểm sức khỏe tư nhân có thể là giải pháp tốt nhất để đảm bảo chi phí y tế không trở thành gánh nặng.

Để biết thêm chi tiết về các quy định pháp luật liên quan đến bảo hiểm y tế, bạn có thể truy cập Luật Bảo Hiểm hoặc tham khảo thêm thông tin tại Báo Pháp Luật.

Luật PVL Group luôn sẵn sàng hỗ trợ và đồng hành cùng bạn trong mọi vấn đề pháp lý liên quan đến bảo hiểm y tế và các quyền lợi an sinh xã hội khác.