Bảo hiểm y tế có chi trả cho chi phí điều trị tại bệnh viện tư không? Căn cứ pháp luật, cách thực hiện, ví dụ và lưu ý cần biết.
Bảo hiểm y tế có chi trả cho chi phí điều trị tại bệnh viện tư không?
1. Căn cứ pháp luật về chi trả chi phí điều trị tại bệnh viện tư từ bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách quan trọng giúp người dân giảm thiểu gánh nặng chi phí y tế khi khám và điều trị bệnh. Tuy nhiên, việc BHYT có chi trả chi phí điều trị tại bệnh viện tư hay không phụ thuộc vào quy định của pháp luật và loại bệnh viện tư mà người bệnh lựa chọn.
Theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014, BHYT chi trả cho người bệnh tại các cơ sở y tế, bao gồm cả bệnh viện tư nhân, với điều kiện bệnh viện đó phải có ký hợp đồng khám chữa bệnh với cơ quan BHYT. Quy định cụ thể như sau:
- Chi trả đúng tuyến: BHYT sẽ chi trả từ 80% đến 100% chi phí khám, chữa bệnh khi người bệnh điều trị tại bệnh viện tư có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.
- Chi trả trái tuyến: Nếu bệnh viện tư không có hợp đồng với BHYT hoặc người bệnh khám chữa bệnh trái tuyến, mức hưởng BHYT sẽ giảm:
- 40% tại bệnh viện tuyến trung ương.
- 60% tại bệnh viện tuyến tỉnh.
- 70% tại bệnh viện tuyến huyện.
Việc tham gia và ký hợp đồng với cơ quan BHYT là cơ sở để bệnh viện tư được phép tiếp nhận và chi trả chi phí điều trị cho người bệnh theo đúng quy định. Nếu không có hợp đồng, người bệnh sẽ phải tự chi trả hoặc chỉ được thanh toán một phần nhỏ.
2. Cách thực hiện để được bảo hiểm y tế chi trả khi điều trị tại bệnh viện tư
Bước 1: Xác định bệnh viện tư có hợp đồng với BHYT
Người bệnh cần tìm hiểu xem bệnh viện tư mình định khám có hợp đồng khám chữa bệnh với BHYT không. Thông tin này thường có thể tra cứu trên trang web của bệnh viện hoặc hỏi trực tiếp tại quầy tiếp đón của bệnh viện.
Bước 2: Thực hiện khám chữa bệnh đúng quy định
Nếu bệnh viện có hợp đồng BHYT, người bệnh cần xuất trình thẻ BHYT cùng giấy tờ tùy thân (CMND/CCCD) khi đăng ký khám bệnh để được hưởng mức chi trả phù hợp. Việc điều trị đúng tuyến hoặc theo chuyển tuyến từ bệnh viện khác sẽ giúp người bệnh được hưởng mức chi trả tối đa.
Bước 3: Thanh toán chi phí điều trị
Bệnh viện sẽ làm việc trực tiếp với cơ quan BHYT để thanh toán phần chi phí được bảo hiểm chi trả. Người bệnh chỉ cần thanh toán phần chi phí còn lại (nếu có), bao gồm các khoản ngoài danh mục BHYT hoặc phần chi trả theo tỷ lệ quy định.
Bước 4: Nhận lại tiền chi trả (nếu có)
Trong trường hợp người bệnh đã tự chi trả toàn bộ chi phí và bệnh viện không hỗ trợ BHYT tại thời điểm điều trị, người bệnh có thể làm hồ sơ yêu cầu cơ quan BHYT hoàn trả lại phần chi phí được hưởng theo quy định.
3. Những vấn đề thực tiễn khi bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị tại bệnh viện tư
3.1 Khó khăn trong việc xác định bệnh viện tư có hợp đồng BHYT
Không phải tất cả bệnh viện tư đều có hợp đồng với cơ quan BHYT, điều này gây khó khăn cho người bệnh khi không biết mình có được hưởng chi trả hay không. Nhiều người chỉ phát hiện bệnh viện không có hợp đồng BHYT sau khi đã khám và điều trị.
3.2 Mức hưởng thấp khi khám chữa bệnh trái tuyến
Khi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tư, mức hưởng BHYT giảm đáng kể, đặc biệt là tại các bệnh viện tuyến trung ương. Điều này khiến người bệnh phải tự chi trả phần lớn chi phí, ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng cao.
3.3 Chi phí ngoài danh mục BHYT
Một số dịch vụ y tế, thuốc men và thiết bị y tế tại bệnh viện tư không nằm trong danh mục chi trả của BHYT. Người bệnh phải tự thanh toán các khoản này, gây ra gánh nặng tài chính, đặc biệt đối với những ca bệnh phức tạp cần nhiều dịch vụ ngoài danh mục.
4. Ví dụ minh họa về việc bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị tại bệnh viện tư
Chị Mai là nhân viên văn phòng và đã tham gia BHYT đầy đủ. Chị chọn khám tại một bệnh viện tư gần nhà vì sự tiện lợi và chất lượng dịch vụ. Tuy nhiên, bệnh viện này không có hợp đồng với BHYT, dẫn đến việc chị Mai phải tự chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh.
Sau khi về nhà, chị Mai tìm hiểu và biết được rằng nếu muốn được BHYT chi trả, chị cần đến các bệnh viện tư có hợp đồng với BHYT. Chị quyết định chuyển đến bệnh viện tư khác có hợp đồng BHYT và được chi trả 80% chi phí điều trị nội trú, giúp chị giảm đáng kể gánh nặng tài chính.
5. Những lưu ý cần thiết khi sử dụng bảo hiểm y tế tại bệnh viện tư
5.1 Kiểm tra hợp đồng giữa bệnh viện và BHYT
Người bệnh cần kiểm tra kỹ xem bệnh viện tư có hợp đồng với BHYT không để đảm bảo mình được hưởng chi trả chi phí khám chữa bệnh đúng quy định.
5.2 Hiểu rõ mức hưởng khi khám chữa bệnh trái tuyến
Người bệnh cần nắm rõ mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh trái tuyến để có sự chuẩn bị tài chính tốt hơn, tránh bị bất ngờ với chi phí thực tế.
5.3 Lưu giữ đầy đủ hóa đơn, chứng từ y tế
Khi điều trị tại bệnh viện tư, người bệnh nên giữ lại đầy đủ hóa đơn, chứng từ y tế để làm hồ sơ yêu cầu chi trả từ cơ quan BHYT trong trường hợp cần thiết.
6. Kết luận
Bảo hiểm y tế có thể chi trả chi phí điều trị tại bệnh viện tư nếu bệnh viện đó có hợp đồng với cơ quan BHYT. Người bệnh cần nắm rõ quy định về khám chữa bệnh đúng tuyến và trái tuyến để đảm bảo quyền lợi bảo hiểm của mình. Để biết thêm thông tin chi tiết về quy định bảo hiểm y tế, hãy liên hệ với Luật PVL Group để được tư vấn.
Liên kết nội bộ: Bảo hiểm xã hội
Liên kết ngoại: Báo Pháp Luật
