Bảo hiểm y tế có chi trả cho chi phí điều trị bệnh hiếm gặp không? Tìm hiểu liệu bảo hiểm y tế có chi trả cho chi phí điều trị bệnh hiếm gặp và những quy định pháp lý liên quan đến quyền lợi này.
1. Cơ sở pháp lý về bảo hiểm y tế chi trả cho bệnh hiếm gặp
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng, giúp giảm bớt gánh nặng tài chính khi người dân gặp phải các vấn đề sức khỏe, bao gồm cả bệnh hiếm gặp. Theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014, BHYT có chi trả cho chi phí điều trị nhiều loại bệnh, bao gồm các bệnh hiếm gặp.
Điều 21 của Luật BHYT quy định rõ về phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT, bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, và một số dịch vụ y tế khác. Cụ thể, luật không loại trừ các bệnh hiếm gặp khỏi danh mục chi trả của BHYT, do đó người mắc bệnh hiếm gặp vẫn được bảo hiểm chi trả chi phí điều trị nếu các dịch vụ y tế sử dụng nằm trong danh mục được phê duyệt.
Ngoài ra, Thông tư 30/2018/TT-BYT quy định về danh mục thuốc và vật tư y tế được BHYT chi trả, bao gồm cả các loại thuốc và vật tư đặc trị dành cho bệnh hiếm gặp, tuy nhiên cần có chỉ định từ các cơ sở y tế được phép điều trị bệnh này.
2. Cách thực hiện khi điều trị bệnh hiếm gặp với bảo hiểm y tế
Để được BHYT chi trả chi phí điều trị bệnh hiếm gặp, người bệnh cần tuân thủ các bước sau:
Bước 1: Khám và chẩn đoán tại cơ sở y tế
Người bệnh cần khám và chẩn đoán tại cơ sở y tế có hợp đồng với BHYT để xác định chính xác bệnh trạng. Nếu bệnh hiếm gặp được chẩn đoán, bệnh nhân cần có giấy giới thiệu hoặc chỉ định từ cơ sở y tế ban đầu đến các bệnh viện chuyên khoa hoặc tuyến trên có khả năng điều trị.
Bước 2: Chọn cơ sở y tế phù hợp
Người mắc bệnh hiếm gặp cần điều trị tại các cơ sở y tế có chuyên môn, trang thiết bị và bác sĩ có kinh nghiệm về bệnh này. Việc điều trị đúng tuyến và chọn đúng cơ sở y tế giúp đảm bảo quyền lợi BHYT được chi trả cao nhất.
Bước 3: Xác định danh mục thuốc và dịch vụ được BHYT chi trả
Bệnh nhân cần tham khảo danh mục thuốc và dịch vụ được BHYT chi trả theo quy định tại Thông tư 30/2018/TT-BYT. Nếu các loại thuốc và dịch vụ đặc trị cho bệnh hiếm gặp nằm trong danh mục, BHYT sẽ chi trả theo mức hưởng của người tham gia.
Bước 4: Thực hiện thủ tục thanh toán bảo hiểm y tế
Người bệnh cần xuất trình thẻ BHYT cùng giấy tờ tùy thân hợp lệ khi khám chữa bệnh. Bệnh nhân điều trị nội trú hoặc sử dụng các dịch vụ cần chỉ định đặc biệt sẽ được cơ sở y tế hướng dẫn thủ tục thanh toán BHYT trực tiếp.
3. Những vấn đề thực tiễn trong chi trả bảo hiểm y tế cho bệnh hiếm gặp
Việc chi trả BHYT cho bệnh hiếm gặp trong thực tế gặp nhiều vấn đề, bao gồm:
- Chi phí điều trị cao: Bệnh hiếm gặp thường yêu cầu các phác đồ điều trị đặc biệt, thuốc và kỹ thuật cao, dẫn đến chi phí điều trị cao. Mặc dù BHYT có chi trả, nhưng mức chi trả thường chỉ giới hạn ở các dịch vụ và thuốc trong danh mục được phép, dẫn đến người bệnh phải tự chi trả phần còn lại, có thể rất lớn.
- Khó khăn trong việc tiếp cận thuốc đặc trị: Nhiều loại thuốc dành cho bệnh hiếm gặp không có sẵn trong nước hoặc không thuộc danh mục BHYT chi trả, gây khó khăn cho bệnh nhân trong việc tiếp cận và điều trị hiệu quả.
- Yêu cầu điều trị đúng tuyến: Để được hưởng chi trả BHYT, người bệnh cần điều trị đúng tuyến hoặc có giấy chuyển tuyến hợp lệ. Nếu điều trị trái tuyến hoặc không có giấy tờ đầy đủ, mức hưởng BHYT sẽ bị giảm hoặc không được chi trả.
- Thiếu thông tin và hướng dẫn cụ thể: Nhiều bệnh nhân mắc bệnh hiếm gặp và gia đình không nắm rõ quy định của BHYT hoặc thiếu hướng dẫn cụ thể từ cơ quan y tế, dẫn đến việc không khai thác hết các quyền lợi BHYT.
4. Ví dụ minh họa
Anh Hùng mắc bệnh Wilson, một bệnh hiếm gặp liên quan đến rối loạn chuyển hóa đồng, cần điều trị dài hạn với thuốc đặc trị có chi phí cao. Anh Hùng tham gia BHYT và được khám tại Bệnh viện Bạch Mai – nơi có chuyên khoa điều trị bệnh này.
Trong quá trình điều trị, anh Hùng được chỉ định sử dụng thuốc Penicillamine – loại thuốc nằm trong danh mục BHYT chi trả. BHYT đã thanh toán một phần lớn chi phí thuốc và các dịch vụ y tế liên quan. Tuy nhiên, do một số dịch vụ và thuốc khác không thuộc danh mục, anh Hùng phải tự chi trả một phần chi phí còn lại.
Qua việc điều trị, anh Hùng nhận thấy rằng mặc dù BHYT hỗ trợ phần lớn chi phí, nhưng vẫn cần có kế hoạch tài chính rõ ràng và chuẩn bị cho các khoản chi ngoài danh mục BHYT chi trả.
5. Những lưu ý cần thiết khi điều trị bệnh hiếm gặp với bảo hiểm y tế
- Kiểm tra kỹ danh mục thuốc và dịch vụ: Bệnh nhân cần nắm rõ danh mục thuốc và dịch vụ được BHYT chi trả để đảm bảo quyền lợi và tránh những chi phí ngoài dự kiến.
- Điều trị đúng tuyến và đầy đủ giấy tờ: Điều trị đúng tuyến và có giấy chuyển tuyến khi cần thiết sẽ giúp người bệnh được hưởng mức chi trả BHYT cao nhất.
- Chuẩn bị tài chính cho chi phí ngoài danh mục: Ngoài phần chi trả của BHYT, bệnh nhân cần chuẩn bị sẵn sàng tài chính cho các chi phí thuốc và dịch vụ không thuộc danh mục BHYT chi trả.
- Liên hệ và nhận tư vấn từ các cơ quan y tế: Người bệnh nên liên hệ với cơ quan BHYT hoặc cơ sở y tế để nhận tư vấn cụ thể về quyền lợi BHYT khi điều trị bệnh hiếm gặp.
Kết luận
Bảo hiểm y tế có chi trả cho chi phí điều trị bệnh hiếm gặp nếu các dịch vụ y tế và thuốc sử dụng nằm trong danh mục được phê duyệt. Tuy nhiên, do chi phí điều trị bệnh hiếm gặp thường rất cao, người bệnh cần nắm rõ các quy định, lựa chọn cơ sở y tế phù hợp và chuẩn bị tài chính cho các chi phí ngoài danh mục BHYT. Để bảo vệ quyền lợi và giảm gánh nặng tài chính, người bệnh nên chủ động tìm hiểu và thực hiện đúng các quy định về BHYT.
Tham khảo thêm thông tin về bảo hiểm y tế tại Luật PVL Group và cập nhật các tin tức pháp luật mới nhất tại Báo Pháp Luật.
