Bảo hiểm xã hội có chi trả cho chi phí điều trị bệnh mãn tính không? Căn cứ pháp luật, cách thực hiện, ví dụ và những lưu ý cần biết.
Bảo hiểm xã hội có chi trả cho chi phí điều trị bệnh mãn tính không?
1. Căn cứ pháp luật về việc bảo hiểm xã hội chi trả chi phí điều trị bệnh mãn tính
Theo quy định tại Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014, bảo hiểm y tế (BHYT) thuộc hệ thống bảo hiểm xã hội (BHXH) chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí điều trị đối với các bệnh mãn tính. Cụ thể, bảo hiểm xã hội chi trả cho các chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng và khám định kỳ cho người mắc bệnh mãn tính.
Theo Khoản 1, Điều 21, người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng các quyền lợi bảo hiểm khi điều trị bệnh mãn tính, bao gồm:
- Khám bệnh và điều trị ngoại trú cho các bệnh mãn tính.
- Điều trị nội trú tại các bệnh viện khi bệnh nặng cần chăm sóc đặc biệt.
- Chi trả cho các dịch vụ y tế thiết yếu theo danh mục của Bộ Y tế.
Tuy nhiên, mức hưởng BHYT phụ thuộc vào nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm, loại bệnh viện điều trị, và phạm vi chi trả cụ thể. Những người mắc bệnh mãn tính thuộc danh mục bệnh được BHYT hỗ trợ chi phí, khi điều trị tại đúng tuyến bệnh viện sẽ được hưởng quyền lợi đầy đủ theo quy định.
2. Cách thực hiện để yêu cầu bảo hiểm xã hội chi trả chi phí điều trị bệnh mãn tính
Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ
Người bệnh cần chuẩn bị các giấy tờ sau để được hưởng bảo hiểm xã hội chi trả cho chi phí điều trị bệnh mãn tính:
- Thẻ bảo hiểm y tế: Còn hạn sử dụng, đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế.
- Giấy chuyển viện (nếu có): Trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến hoặc vượt tuyến, người bệnh cần có giấy chuyển viện để được hưởng mức chi trả cao hơn.
- Đơn thuốc và giấy ra viện (nếu có): Đối với các trường hợp điều trị nội trú hoặc khám ngoại trú định kỳ.
- Các giấy tờ cá nhân: CMND/CCCD hoặc giấy tờ tùy thân khác.
Bước 2: Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế có đăng ký BHYT
Người bệnh đến khám tại các cơ sở y tế có ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT. Các cơ sở này sẽ thực hiện việc xét duyệt và cung cấp các dịch vụ y tế theo đúng quy định của bảo hiểm y tế.
Bước 3: Làm thủ tục thanh toán chi phí bảo hiểm y tế
Sau khi điều trị, người bệnh cần hoàn thiện thủ tục thanh toán tại cơ sở y tế. Thông thường, bệnh viện sẽ thực hiện việc thanh toán trực tiếp cho bệnh nhân đối với phần chi phí mà BHYT chi trả. Phần còn lại, bệnh nhân sẽ phải chi trả nếu vượt quá mức bảo hiểm hỗ trợ.
Bước 4: Nhận chi trả bảo hiểm y tế
Cơ sở y tế sẽ thực hiện thanh toán phần chi phí BHYT chi trả ngay tại bệnh viện. Người bệnh chỉ cần thanh toán phần chi phí ngoài phạm vi chi trả của BHYT (nếu có), như các loại thuốc không có trong danh mục hoặc các dịch vụ y tế không được bảo hiểm chi trả.
3. Những vấn đề thực tiễn khi yêu cầu bảo hiểm xã hội chi trả cho chi phí điều trị bệnh mãn tính
3.1 Khó khăn trong việc xác định phạm vi chi trả
Mỗi bệnh mãn tính có đặc điểm điều trị khác nhau, do đó, việc xác định chi phí được bảo hiểm chi trả không phải lúc nào cũng dễ dàng. Một số loại thuốc đặc trị hoặc phương pháp điều trị tiên tiến có thể không nằm trong danh mục chi trả của bảo hiểm, gây khó khăn cho người bệnh.
3.2 Sự hạn chế về tuyến điều trị
Quy định về đúng tuyến, trái tuyến, vượt tuyến ảnh hưởng trực tiếp đến mức chi trả của bảo hiểm y tế. Người bệnh cần nắm rõ quy định này để tránh trường hợp phải chi trả thêm chi phí do khám chữa bệnh sai tuyến, không có giấy chuyển viện.
3.3 Tính khả dụng của dịch vụ y tế
Các bệnh viện tuyến trên, nơi có đầy đủ trang thiết bị và dịch vụ điều trị bệnh mãn tính thường quá tải, dẫn đến việc phải chờ đợi lâu. Điều này ảnh hưởng đến chất lượng điều trị và gây bất tiện cho người bệnh.
4. Ví dụ minh họa về việc bảo hiểm xã hội chi trả chi phí điều trị bệnh mãn tính
Chị Hoa, 55 tuổi, mắc bệnh tiểu đường tuýp 2 và thường xuyên phải điều trị định kỳ tại bệnh viện. Với thẻ bảo hiểm y tế còn hạn, chị Hoa được chi trả phần lớn chi phí khám và điều trị, bao gồm thuốc men, các xét nghiệm máu, và kiểm tra định kỳ.
Trong lần khám gần nhất, chị Hoa phải nhập viện để điều trị do biến chứng tăng đường huyết. Bệnh viện tuyến tỉnh nơi chị khám đã hỗ trợ làm thủ tục và thanh toán phần lớn chi phí điều trị từ bảo hiểm y tế. Chị chỉ cần thanh toán phần chi phí nhỏ còn lại do sử dụng một số loại thuốc nằm ngoài danh mục BHYT chi trả.
5. Những lưu ý cần thiết khi yêu cầu bảo hiểm xã hội chi trả cho chi phí điều trị bệnh mãn tính
5.1 Kiểm tra hạn thẻ bảo hiểm y tế
Người bệnh cần kiểm tra hạn sử dụng của thẻ BHYT để đảm bảo thẻ còn hiệu lực khi khám và điều trị bệnh. Việc thẻ hết hạn hoặc không đúng thông tin sẽ khiến người bệnh không được hưởng chi trả bảo hiểm.
5.2 Nắm rõ quy định về khám chữa bệnh đúng tuyến
Người bệnh cần nắm rõ quy định về khám chữa bệnh đúng tuyến để tránh trường hợp bị từ chối chi trả hoặc chỉ được chi trả ở mức thấp do khám trái tuyến, vượt tuyến.
5.3 Xác định danh mục chi trả của BHYT
Trước khi điều trị, người bệnh nên hỏi kỹ bác sĩ và nhân viên y tế về các chi phí được bảo hiểm chi trả và các chi phí ngoài danh mục. Điều này giúp người bệnh có sự chuẩn bị về tài chính, tránh bỡ ngỡ khi thanh toán.
6. Kết luận
Bảo hiểm xã hội có chi trả cho chi phí điều trị bệnh mãn tính, nhưng mức chi trả phụ thuộc vào nhiều yếu tố như nhóm đối tượng, loại bệnh, và cơ sở y tế. Người bệnh cần nắm rõ quy định, chuẩn bị hồ sơ đầy đủ và thực hiện đúng quy trình để đảm bảo quyền lợi của mình. Đối với các thắc mắc pháp lý liên quan đến bảo hiểm, hãy liên hệ với Luật PVL Group để được tư vấn và hỗ trợ.
Liên kết nội bộ: Bảo hiểm xã hội
Liên kết ngoại: Báo Pháp Luật
