Khi nào công ty bảo hiểm có thể từ chối bảo hiểm vì lý do sức khỏe có sẵn?

1. Khi nào công ty bảo hiểm có thể từ chối bảo hiểm vì lý do sức khỏe có sẵn?

Công ty bảo hiểm có thể từ chối bảo hiểm hoặc bồi thường nếu người tham gia có tình trạng sức khỏe có sẵn (bệnh tiền sử) mà không được khai báo chính xác hoặc không đáp ứng điều kiện trong hợp đồng bảo hiểm. Lý do từ chối này thường xuất phát từ sự lo ngại về rủi ro tài chính quá cao mà công ty bảo hiểm phải đối mặt khi bảo vệ người tham gia có sức khỏe yếu hoặc mắc bệnh mãn tính. Dưới đây là các trường hợp cụ thể khi công ty bảo hiểm có quyền từ chối bảo hiểm vì lý do sức khỏe có sẵn:

• Bệnh lý có sẵn không được khai báo: Khi ký hợp đồng bảo hiểm, người tham gia phải khai báo trung thực về tình trạng sức khỏe hiện tại, bao gồm các bệnh lý đã mắc trước đó (như tiểu đường, tim mạch, viêm gan, ung thư, v.v.). Nếu người tham gia không khai báo chính xác hoặc cố tình che giấu bệnh lý, công ty bảo hiểm có quyền từ chối bảo hiểm hoặc từ chối bồi thường nếu rủi ro liên quan đến bệnh lý này xảy ra.
• Bệnh lý nằm trong điều khoản loại trừ: Nhiều hợp đồng bảo hiểm có điều khoản loại trừ rõ ràng về một số bệnh lý có sẵn hoặc tình trạng sức khỏe cụ thể. Ví dụ, các bệnh lý mãn tính như viêm gan B, HIV/AIDS, bệnh ung thư hoặc các tình trạng bệnh nặng thường nằm trong danh sách loại trừ của hợp đồng bảo hiểm. Trong trường hợp này, nếu người tham gia gặp rủi ro liên quan đến bệnh lý loại trừ, công ty bảo hiểm có quyền từ chối chi trả.
• Không tuân thủ quy trình khám sức khỏe: Một số gói bảo hiểm yêu cầu người tham gia phải thực hiện khám sức khỏe ban đầu để xác định tình trạng sức khỏe trước khi ký hợp đồng. Nếu người tham gia từ chối hoặc không tuân thủ yêu cầu khám sức khỏe này, công ty bảo hiểm có thể từ chối cấp hợp đồng hoặc không chịu trách nhiệm bảo vệ cho các rủi ro liên quan đến sức khỏe có sẵn.
• Thời gian chờ đối với bệnh có sẵn: Đối với một số bệnh có sẵn, hợp đồng bảo hiểm có thể quy định thời gian chờ trước khi quyền lợi bảo hiểm được áp dụng. Nếu rủi ro xảy ra trong thời gian chờ, công ty bảo hiểm có quyền từ chối bồi thường.
• Không đạt yêu cầu sức khỏe tối thiểu: Trong một số trường hợp, người tham gia bảo hiểm không đáp ứng các tiêu chuẩn sức khỏe tối thiểu mà công ty bảo hiểm quy định. Ví dụ, người có bệnh ung thư giai đoạn cuối, bệnh lý về tim mạch nặng, hoặc bệnh lý có nguy cơ tử vong cao có thể bị từ chối bảo hiểm do rủi ro vượt quá mức chấp nhận của công ty bảo hiểm.

2. Ví dụ minh họa

Một người đăng ký bảo hiểm sức khỏe tại công ty bảo hiểm Y nhưng không khai báo rằng mình từng mắc bệnh viêm gan B. Sau khi hợp đồng có hiệu lực, người này yêu cầu bồi thường cho chi phí điều trị bệnh viêm gan B tái phát.

• Lý do từ chối bảo hiểm: Công ty bảo hiểm từ chối bồi thường với lý do bệnh viêm gan B là bệnh lý có sẵn mà người tham gia không khai báo trong quá trình đăng ký bảo hiểm. Điều này vi phạm quy định về khai báo trung thực trong hợp đồng bảo hiểm.
• Giải quyết tranh chấp: Người tham gia có thể yêu cầu công ty bảo hiểm giải thích rõ ràng về căn cứ từ chối bảo hiểm và cung cấp bằng chứng về việc khai báo không trung thực. Nếu tranh chấp không được giải quyết thỏa đáng, người tham gia có quyền khiếu nại lên cơ quan quản lý bảo hiểm.

3. Những vướng mắc thực tế

• Thiếu hiểu biết về khai báo bệnh có sẵn: Nhiều người tham gia bảo hiểm chưa hiểu rõ quy định về khai báo bệnh lý có sẵn khi ký hợp đồng bảo hiểm. Họ thường cho rằng chỉ cần khai báo những bệnh lý đang điều trị hoặc mới phát hiện, dẫn đến việc bị từ chối bảo hiểm sau này.
• Điều khoản loại trừ không rõ ràng: Một số hợp đồng bảo hiểm có điều khoản loại trừ bệnh lý phức tạp hoặc khó hiểu, khiến người tham gia khó nhận biết và nắm rõ các trường hợp mà công ty bảo hiểm không chi trả.
• Khó khăn trong xác định bệnh lý có sẵn: Việc xác định một bệnh lý có phải là bệnh có sẵn hay không thường gặp khó khăn trong thực tế, đặc biệt là khi bệnh lý đã tồn tại trong cơ thể người tham gia nhưng chưa được phát hiện hoặc chưa gây ra triệu chứng rõ rệt.
• Tranh chấp về thời gian chờ: Nhiều người tham gia bảo hiểm không nắm rõ quy định về thời gian chờ đối với bệnh lý có sẵn, dẫn đến tranh chấp với công ty bảo hiểm khi xảy ra rủi ro trong khoảng thời gian này.

4. Những lưu ý cần thiết

• Khai báo trung thực về tình trạng sức khỏe: Người tham gia bảo hiểm cần khai báo trung thực và đầy đủ về tình trạng sức khỏe hiện tại, bao gồm cả các bệnh lý có sẵn, để tránh bị từ chối bảo hiểm sau này. Việc này không chỉ đảm bảo quyền lợi bảo hiểm mà còn giúp công ty bảo hiểm xác định mức phí và điều kiện bảo hiểm hợp lý.
• Hiểu rõ điều khoản loại trừ: Người tham gia bảo hiểm nên đọc kỹ và hiểu rõ các điều khoản loại trừ trong hợp đồng, đặc biệt là các bệnh lý có sẵn. Nếu có điều khoản nào không rõ ràng, người tham gia cần yêu cầu công ty bảo hiểm giải thích chi tiết để tránh nhầm lẫn hoặc hiểu sai.
• Tuân thủ quy trình khám sức khỏe: Nếu hợp đồng bảo hiểm yêu cầu khám sức khỏe ban đầu, người tham gia cần tuân thủ đúng quy trình để xác định tình trạng sức khỏe chính xác trước khi hợp đồng có hiệu lực.
• Lưu ý về thời gian chờ: Người tham gia cần nắm rõ quy định về thời gian chờ đối với các bệnh có sẵn trong hợp đồng bảo hiểm. Nếu có nhu cầu sử dụng bảo hiểm cho bệnh lý có sẵn, người tham gia cần chờ đến khi hết thời gian chờ để được chi trả quyền lợi.

5. Căn cứ pháp lý

• Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022: Quy định về quyền và nghĩa vụ của các bên trong hợp đồng bảo hiểm, bao gồm trách nhiệm khai báo trung thực và điều khoản loại trừ liên quan đến bệnh lý có sẵn.
• Nghị định 73/2016/NĐ-CP về kinh doanh bảo hiểm: Đưa ra các quy định về quản lý hợp đồng bảo hiểm, điều khoản loại trừ và quy trình xử lý bồi thường trong trường hợp bệnh có sẵn.
• Thông tư 50/2017/TT-BTC về quản lý tài chính doanh nghiệp bảo hiểm: Hướng dẫn về các quy định quản lý tài chính và bồi thường trong hoạt động bảo hiểm, bao gồm các điều kiện từ chối bảo hiểm vì lý do sức khỏe có sẵn.
• Luật Bảo vệ quyền lợi người tiêu dùng 2010: Bảo vệ quyền lợi của người tiêu dùng khi tham gia bảo hiểm, bao gồm quyền được cung cấp thông tin đầy đủ về điều kiện bảo hiểm và quyền khiếu nại khi bị từ chối bảo hiểm không hợp lý.

Tham khảo thêm các quy định pháp luật liên quan tại PVL Group.